Nowe wytyczne w leczeniu cukrzycy typu 2
Cukrzyca typu 2 jest chorobą złożoną zarówno pod względem patogenezy, jak i objawów klinicznych i dlatego w określeniu optymalnej strategii terapeutycznej niezbędne jest indywidualne podejście do każdego pacjenta. Takie ogólne przesłanie płynie z najnowszych wytycznych przygotowanych przez ekspertów z American Diabetes Association (ADA) oraz European Association for the Study of Diabetes (EASD). Nowe wytyczne ukażą się drukiem w czerwcowym wydaniu Diabetes Care, ale dla wszystkich zainteresowanych są już dostępne dzięki publikacji online z 19 kwietnia.
„W leczeniu cukrzycy typu 2 dokonują się ogromne postępy”, powiedział dr Vivian Fonseca, przewodniczący do spraw medycyny i badań naukowych ADA. „Nowe wytyczne są zdecydowanie bardziej zindywidualizowane. W leczeniu należy brać pod uwagę nie tylko docelowy poziom glukozy we krwi, ale także takie elementy, jak ogólny stan zdrowia pacjenta, jego wiek, motywację do współpracy z lekarzem, środki finansowe jakimi dysponuje oraz ewentualne komplikacje terapii”.
Jakie są więc kluczowe strategie działania według nowych wytycznych?
1. Docelowa glikemia oraz rodzaje terapii służące do obniżenia poziomu glukozy powinny być dobierane indywidualnie.
Podstawowym wyznacznikiem glikemii jest stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c) wyrażane w procentach. Do niedawna celem terapeutycznym u osób z cukrzycą typu2 było utrzymywanie HbA1c poniżej 7%. U osób bez cukrzycy wartość HbA1c wynosi poniżej 5,6%. Według najnowszych wytycznych ten cel może być bardziej rygorystyczny (6,0–6,5%) u osób z przewidywaną wyższą długością życia, bez historii choroby serca i bez wcześniejszych epizodów hipoglikemii. Z kolei u osób w wieku powyżej 65–70 lat należy dążyć do utrzymania HbA1c na poziomie 7,5–8,0% ze względu na możliwe powikłania wynikające ze zbyt niskiego poziomu glukozy oraz z działań ubocznych kombinacji kilku leków.
2. Zdrowa dieta, ćwiczenia fizyczne i odpowiednia edukacja powinny stanowić podstawę każdego programu leczenia cukrzycy typu 2.
Zmiana stylu życia stanowi bardzo ważny element terapii. Rekomendacje mówią wyraźnie o konieczności obniżenia wagi o 5–10% lub przynajmniej ustabilizowaniu obecnej wagi i aplikowaniu sobie umiarkowanego wysiłku fizycznego przez przynajmniej dwie i pół godziny tygodniowo (np. aerobik, stretching, niezbyt intensywne ćwiczenia siłowe dostosowane do wieku i ogólnej kondycji pacjenta). Niezbędne także są spotkania w grupach ze specjalistami, które powinny odbywać się regularnie i stanowić integralną część leczenia. Takie spotkania są gwarantem utrzymania motywacji pacjentów, a specjaliści-dietetycy uczą co jeść, a jakich produktów unikać lub ograniczyć ich spożycie.
3. Jeśli nie ma przeciwskazań, metformina pozostaje optymalnym lekiem pierwszego rzutu.
Metformina zwiększa wrażliwość na insulinę i ogranicza glikogenolizę. Leczenie metforminą powinno się rozpocząć jak najszybciej po postawieniu diagnozy. Wyjątkiem mogą być pacjenci, u których poziom HbA1c jest zbliżony do normalnego, wykazujący jednocześnie silną motywację do zmiany trybu życia. W takich przypadkach lekarz może wydać odpowiednie zalecenia behawioralne i obserwować pacjenta przez 3–6 miesięcy. Niekiedy zmiana trybu życia wystarcza do ustabilizowania glikemii, w przeciwnym razie należy rozpocząć leczenie metforminą.
4. Wytyczne wskazują też na możliwość korzystania z innych leków, jak np. sulfonylomocznik, tiazolidinediony, czy inne oraz kombinacji kilku leków, według uznania lekarza prowadzącego. Ze względu na brak wystarczających danych z badań klinicznych dotyczących leczenia łączonego, nowe wytyczne wstrzymują się od konkretnych zaleceń.
5. By utrzymać odpowiedni poziom stężenia glukozy, docelowo wielu pacjentów będzie wymagało leczenia insuliną w monoterapii lub w kombinacjach z innymi lekami.
6. Wszystkie decyzje dotyczące terapii muszą być podejmowane wspólnie z pacjentem i brać pod uwagę jego preferencje, potrzeby i zasady.
Leczy się pacjenta, a nie poziom jego glukozy. Istotnym czynnikiem przy wyborze leków jest granica ich tolerancji. Nawet okazjonalna hipoglikemia może być niszcząca, jeśli ma ostry przebieg. Działania niepożądane ze strony układu pokarmowego są tolerowane przez jednych pacjentów, a dla innych mają charakter ciężkiej choroby. Retencja płynów w organizmie może stanowić problem kliniczny lub jedynie estetyczny. Ryzyko złamań kości będzie najczęściej dotyczyło kobiet po menopauzie.
7. Punktem ogniskowym terapii powinna być redukcja ryzyka zachorowania na chorobę serca.
Ze względu na starzenie się populacji oraz spadek śmiertelności z powodu zawału mięśnia sercowego, jest to bardzo istotny problem. Starsi pacjenci z cukrzycą typu 2 są więc coraz częściej obarczeni chorobą serca, czego konsekwencją jest przyjmowanie przez nich wielu dodatkowych leków, częste hospitalizacje oraz przeciwskazania do stosowania niektórych preparatów.
Piśmiennictwo
1. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012, http://care.diabetesjournals.org/content/early/2012/04/17/dc12-0413.full.pdf+html
2. Diabetes Groups Issue New Guidelines on Blood Sugar http://consumer.healthday.com/Article.asp?AID=663893
